一、案例内容

简介A，男，18岁，高职一年级学生，独生子，家庭经济条件一般，家中一起生活的有爸妈、外婆，入学体检未发现明显躯体疾病，家族无精神病史。该生从小性格内向，很少与人交往，不善于与别人沟通交流。在小学、初中时期父母经常吵架，现在与父母情感尚可，但沟通较少。该生曾在高中三年级时因学习压力过大，情绪持续低落，有过割腕行为。最近寝室同学发现A手腕有伤后报告辅导员，在辅导员的引导下前来心理中心咨询。

来访时该生表情僵硬，情绪低落，说话声音低沉，没有节奏起伏，不敢正视别人的眼睛，面部表情无任何变化。经了解，与同学和老师交往较少，没有要好的朋友，也想多参加活动改变自己的人际交往现状，因为不善于与别人沟通、合作，在参与活动过程中易受挫，会导致自己难过一两天。在睡眠方面，经常一两点入睡，有时会三四点方能入睡，易梦易醒，醒后难以入睡，经常起床较早，每天早早起来便去教室，但学习过的知识很易忘记，学习效果差，成绩不理想。交流中发现该生胆小、孤僻、自卑，对什么都提不起兴趣，经常想不好的东西，一丁点的小过错也会成为大罪过，找不到任何成就感，情绪一直低落，有时觉得活着没有意思，压抑烦躁，感觉非常难受，不知用什么方式化解自身的痛苦时经常用头撞墙，偶尔会用小刀割伤自己的手腕，头痛或手流血后心理会轻松很多。

二、案例分析处理

（一）案例分析

据了解，A同学主要症状是情绪低落、兴趣下降、自我评价低、失眠、有自残行为等，新学期适应能力差，无法正常融入校园学习及人际环境。咨询中发现，A同学的认知、情绪情感、意志行为是协调一致的，对自己的心理问题有自知力，愿意尝试改变现状，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状。

通过查询该生的心理健康档案，症状自评量表（SCL-90）得分较高，在抑郁、焦虑、强迫维度得分显示极重，大学生心理健康调查问卷（UPI）显示有明显的心理问题及轻生的想法。综合其临床症状表现，情绪低落、自我评价低、有自残行为等，情绪抑郁持续时间长达1年多，其间有多次自残行为。A同学心理痛苦无法自行摆脱，已严重地影响到社会功能，心理问题明显，需要及时进行心理咨询，同时引导其积极就医，通过心理咨询及药物治疗协同解决其心理问题。

本案例中，学生一次次地伤害自己身体的行为是其解决问题的一种方式，当他一个人非常痛苦难以支撑的时候，自己解决不了当前的痛苦煎熬，觉得谁也帮不了他，为减轻内心的痛苦，拿起刀在手腕上肆意刻划，他并不是想杀死自己，而只是用道道划痕诉说着内心的绝望，通过生理的痛来缓减心理的痛苦。个体采取一系列反复、故意、直接伤害自己身体，且不被社会所允许的行为，在青少年抑郁症中尤其常见，不仅严重影响个体身心健康，也给家庭、社会带来极大的疾病负担。

（二）处理措施

此案例问题产生的原因主要在于其成长过程中负面情绪的持续积累与叠加，解决问题的过程会是一个长期的过程，需要有足够的耐心，同时解决问题的资源选择上需协调校、家、医多方的力量共同参与。从认知、情绪、行为等方面引导学生积极投入到自我调适中，逐渐恢复自身生命状态的活力。

根据已经掌握的实际情况，对A同学心理问题解决通过建立工作目标，制定工作计划，明确思路与方法，集合现实资源有条不紊的实施干预措施。

1、心理咨询促进认知调整、情绪稳定、行为改善。咨询前期，通过理解、尊重、温暖、共情等技术建立同盟关系，提供心理支持，继而收集相关信息，并对收集的信息进行分析。

从认知上可以发现A同学自我评价低、没有信心，一丁点不如意就会出现灾难化的扭曲认知，因此从认知上进行调整时，聚焦其非理性的认知进行调适。通过使用认知行为技术，对其自动思维进行识别，特别是一些负性自动思维进行监测，找到其中间信念及核心信念，形成个案概念化。并且在后续的咨询中，通过不断的练习，教会学生识别自动思维，使其意识到自身认知方面存在的负性、消极的加工方式。然后通过理性情绪疗法调整非理性的认知，并对由非理性认知所导致的失调进行及时修复。

从情绪上，发现他的情绪长时间持续处于低落状态。在认知调节的基础之上，我引导他对自身的情绪状态进行觉察，对当前情绪状态进行量化评估，用-5～+5进行打分，-5分情绪最低，表示非常难受痛苦，5分表示非常开心愉悦。他情绪自评分-5分，接着通过“如果情绪变成-4分，你觉得它会有什么变化？”、“我们做或不做什么，可以变成-4分？”等具体方式使其对自己的情绪有一个非常直观的觉察和了解，并积极探索逐渐调整的思路与方法。通过这种方式，加强对自身情绪状态的觉察，在觉察的基础之上，通过启动唤醒自我情绪，或通过约束、制止负面情绪的萌芽产生，来达到情绪调适的目的，及时将负面情绪的进一步恶化阻隔在限定的可控范围。

在行为层面，引导学生认识到当前的自伤行为是他问题解决的一种方式，通过自伤摆脱心理痛苦。因此在行为调整之前，从认识上引导他意识到这一点，他的症状（行为）于他是合理的，为接纳、改变行为奠定基础。接下来将当前出现的自伤自残行为作为一个靶行为进行问题解决，一是通过自我管理技术+强化法，将这一行为纳入到自我意识、自我觉察中，提前练习可替代的其他适宜行为，要自伤自残的时候，用之前练习的行为来代替。当他用其它方式来处理解决自身的痛苦，便对他换的这种方式进行及时的强化，以此不断巩固其行为改变。二是通过角色扮演，“如果遇到同样的困境，你最好的朋友B他可能会怎么做”、“如果是老师，老师又可能会采取什么方式？”，通过角色扮演的方式，在体验中寻找不同的问题解决思路，调整或改变当前一些不当的行为。

2、朋辈互助加强动态了解、心理安抚、风险防范。在大学中，朋辈互助作为一种非常重要的人际支持系统，是他应对问题非常重要的资源。通过班级的班干、关系较好的同学、朋友以及寝室的室友，在他情绪出现低落的时候，及时关注到他，了解他的心理动态。通过同学的关心让他感受到更多的温暖、关爱，激活更多的心理能量应对当前的负面情绪。为更好的使身边的朋辈切实发挥作用，我召集他身边重要的朋辈支持力量进行专题培训，以便他们能够对可能发生的危机进行及时识别及干预，对“他一整天都在寝室哭泣”、“他最近在交代类似于遗言的一些话”、“已经准备好了用刀或者其他一些工具伤害自己”等风险信息保持敏感性，引导他身边的同学对其反常的行为表现密切关注，并及时将相关的信息反馈给班主任、心理辅导老师，及时防范可能出现的风险。

3、积极就医改善心境状态、睡眠问题、生理节律。对于A当前的问题，最好的干预方式是通过药物治疗加上心理咨询。就他目前的状态，单纯的心理咨询并不能很好解决他的问题，因此，需要鼓励他及时就医，到心理（精神）科门诊去进行评估和诊断，寻求医疗支持。就A目前的睡眠状况以及持续的心境恶劣等症状，不是通过引导让他去跑跑步，让他去体验一些开心的事情就能够解决问题，而是需要通过药物来进行治疗。当学生的情绪、睡眠等症状得到一些缓解之后，心理咨询的效果得到了较好的体现，学生激活了自身的能动性，积极配合咨询老师主动参与到问题的解决及预防中。在药物治疗时，动用其身边的监管系统监督其每天遵医嘱按时按量服药，做好药物的控制和保管工作，不让A自行保管所有的药物，以免发生意外。

4、家校协作增强心理支持、心理教育、心理防护。在本案例中了解学生的具体情况之后，我及时联系了学生的家长，更深入的了解学生成长中的实际情况，也进一步核实了学生相关信息的真实性。同时郑重告知家长学生当前的心理状态，并要求家长加强认识，充分认识到学生当前的心理危机状况，以及可能给个人、学校及家庭带来的风险隐患，与辅导员、家长共同结合当前的资源，做好学生心理危机的防范工作。并从专业角度，提醒家长可以做什么，不可以做什么，针对家长开展其儿子症状相关的心理教育。通过上述的心理咨询、朋辈互助、鼓励就医及家校协作各种方法的尝试，结合目前我们学校已经建立“三分级（重度、中度、轻度）四联动（寝室心理气象员、班级心理委员、二级学院心理辅导员、心理健康教育中心专职教师）”的心理高危学生管理机制，将其纳入到高危学生动态管理中。在此基础之上，实施了高危学生一人一策、一周一报，建立A同学跟踪管理干预台账，对其进行全方位周密的动态管理。一个多月以来A同学的症状逐渐消除，目前已没有自伤自残行为发生，社会功能已逐渐恢复，在现实生活中逐渐恢复心理的活力与动力。在老师的指导之下能尝试进行一些适应性挑战，对自我加强觉察反思，并不断改进自己适应症状。

三、工作思考与建议

（一）案例思考

1、心理危机干预是专业性强的工作，要遵循专业思路的引导开展工作。本案例中心理咨询教师作为学生问题症状认识最深、理解最深的专业工作者，针对学生存在的危机状况，根据现实可用的各种资源对学生的心理危机开展干预，成为教师、学生、家长等重要问题解决资源所组成的防护网中的重要纽带，必须要有危机识别及对症下药的能力，同时要引导、培训这一张心理危机防护资源网中关键力量协同做好防护，掌握危机干预的思路与技能。

2、心理危机干预关乎学生生命安全，是心理健康教育工作的重中之重。在本案例中，自伤的行为更多的可能只是想解决自己面临的痛苦，是他解决问题的一种方式，这一种方式是他认为已没有其它方式可用时能用到的唯一的问题解决方式，非常危险。因此，认识上要高度重视，引导寝室心理气象员、班级心理委员、辅导员（班主任）、二级学院心理辅导员、重要家庭成员等加强危机意识，提高风险防范能力，做好危机动态管理与干预，提前预防风险。

3、心理危机干预是复杂的系统工作，要结合多方资源协同防范风险。危机干预的前提是危机识别，然后基于具体危机的风险，协同各方有效资源共同解决问题。一方面要发挥好心理危机识别及管理的基础力量，从寝室心理气象员、班级心理委员、辅导员（班主任）及二级学院心理辅导员，密切关注学生动态，了解并防控学生潜在的风险。另一方面，要充分发挥学校、医院、家庭以及社会（或社区）的联动，心理中心组织协调多方资源共同参与危机防范及处理，培训指导相关人员参与到心理危机的识别与跟踪管理中，对学生家庭（长）开展心理教育，指导其身边的重要家人有效参与心理危机干预及管理中，共同防范学生心理危机的发生。

（二）工作建议

当前，大学生心理问题越来越多，心理危机发生的概率也越来越高，若按“发生一个，干预一个”的思路处理心理危机，工作过程中将疲于奔命。显然已经不适应当前心理危机高发的现状，因此如何建立预防性的危机干预机制就显得非常重要。

1、从“治重病”到“治未病”，从源头上预防危机的形成。在我国现存最早的医学典籍《内经》中就有这样的论述，“上工救其萌芽，下工救其已成。故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”危机预防应重点在危机形成前下功夫，危机已成就会出现“治重病”，需要的代价就会非常大，效果也会非常差。治未病的预防中可以从两个方面进行预防，第一是未病先防，没有形成危机并积极好各种预防措施，防止心理问题发生，维护心理健康；第二是已病防变，心理问题已经发生了，需要尽早诊断、早治疗，特别是加强心理健康意识，根据心理问题发展规律预测可能发生的变化，提前采取应对措施，防止心理问题进一步加重。

2、从“局部作战”到“全员育人”，协同发现危机解决危机。对于存在心理危机的学生，不是单一一方可以很好的解决学生当前危机的，家庭、学校等各有各的优势，当然也各有各的局限，因此需要协同作战，共同做好学生心理危机监测、跟踪管理及心理治疗。通过家人支持、朋辈互助、辅导员密切关注、心理咨询辅导干预等方式，协同宿管阿姨、专业课老师、精神科医生等多方面的资源形成全员育人，发现学生心理危机并及时解决学生心理危机。在此基础上，不断丰富完善我校已经建立的“三分级”“四联动”心理高危学生动态管理，对高危学生一人一策、一周一报建立跟踪管理干预台账，形成全方位、周密的动态管理，对心理高危学生风险适时防范，保障学生安全、健康成长。